한국보건사회연구원 신영석 부원장
크게 보면 두 개로 구분할 수 있습니다. 직장에 고용된 임금소득자는 직장가입자로, 자영업자는 지역가입자로 분류됩니다. 단일 보험자로 2000년 통합해 국민건강보험공단이 됐음에도 이렇게 두 개로 나눠 운영하는 것은 이유가 있습니다. 지역가입자로 편재돼 있는 경우는 소득파악이 되지 않습니다. 그러다보니까 이원화체계로 유지하는 것입니다.
올해 기준으로 임금 소득자는 소득의 5.8%를 건강보험 보험료로 부담하고 있습니다. 지역가입자는 소득 파악이 안 되기 때문에 소득 외에 재산, 자동차 유·무 여부, 한 가구 내 가구원 구성, 등을 종합적으로 반영해 부가하고 있습니다.
건강보험은 ‘사회보험’이기 때문에 부담 능력에 비례해서 부과해야 합니다. 상대적으로 직장가입자의 부담능력이 더 있다면, 직장가입자 부담이 더 높아야 하는 게 맞습니다. 하지만 직장가입자는 소득원이 다 드러나기 때문에 ‘상대적으로 부담률이 많은 것이 아닌가’라는 비판이 있는 것도 사실입니다. 그렇지만 직장가입자와 지역가입자를 비교해 보면, 부담능력 대비 직장가입자의 부담이 많지 않은 것으로 나타나고 있습니다.
이원화체계로 운영하기 때문에, 1년에 200만 인 정도가 직장가입자에서 지역가입자로 옮기거나 지역가입자에서 직장가입자로 이동합니다. 이렇게 되면 이동할 때마다 부담능력과 상관없이 보험료 부과체계가 다르기 때문에 보험료를 다르게 내는 상황이 발생하게 됩니다. 이것은 큰 문제입니다.
지역가입자 소득 파악은 복잡하게 운영되고 있어서 이해가 잘 안 되는 부분도 있습니다. 지역가입자 중 상대적으로 소득 수준이 낮은 저소득 취약계층의 주요 주거형태는 전·월세인데, 전세금액이 올라간다면 부과기준으로 봤을 때 확대되기 때문에 보험료를 더 내야 되는 문제가 있습니다. 세입자입장에서는 소득이 올라간 것도 아니고, 전세가가 올라가서 가계에는 더 큰 부담을 지게 됐는데 건강보험료까지 인상되는 바람에 민원이 많이 제기됐습니다. 그래서 작년 하반기 정부에서도 전세인상 부분을 일부 반영해서 보험료를 줄일 수 있도록 정책을 바꿨습니다.
다른 나라의 경우 독일, 일본, 네덜란드 등이 우리와 유사하게 보험 제도를 운영하고 있고, 소득 기준으로 부과합니다.
우리나라는 소득 수준 정도로 보험료를 부과하고 있는데, 소득 파악의 한계 때문에 지금까지는 이원화 체계를 유지해 왔습니다. 그런데 현재 상태에서 보면 전 국민의 80%만 소득이 파악되는 것으로 나타나고 있습니다. 나머지 18~19%의 소득은 파악이 안 되는데, 이들은 소득 수준과 생활형편이 낮습니다. 그래서 소득 파악의 한계가 있을 수밖에 없고, 다른 나라도 취약계층은 소득 파악이 어려운 것으로 나타나고 있습니다.
지금 상황으로 ‘단일 소득기준 등을 만들 수 있지 않나’라는 게 일반적인 인식인데, 쉽지 않습니다. 어떤 형태든지 부가 체계를 바꾸면 전 국민의 보험료 수준이 달라지게 됩니다.
그동안 직장가입자의 피부양자제도는 인정하지만, 지역가입자의 피부양자제도는 인정하지 않는 문제가 지역가입자들 사이 불만이었습니다. 이 부분도 건강보험 개혁 문제를 다루면서 꼭 한번 짚어봐야 할 문제인데, 피부양자 관련해서 굉장히 복잡한 문제가 배경에 있습니다.
부과체계로부터 발생됩니다. 직장가입자의 경우, 임금소득만 부과한지 않습니까?
가구원 내 한 명의 임금근로자가 있으면, 나머지 가족들은 추가적인 보험료 기여 없이 의료 혜택을 받을 수가 있습니다. 그렇게 되면 막 태어난 영아와 연세가 많은 노인도 한 명당 별도의 보험료가 계산되기 때문에 지역에 있는 누구나 피보험자로 보험가입이 되는 ‘형평성’ 때문에 논란이 있습니다. 그래서 소득기준 단일체계로 간다면, 당연히 해소될 수 있는 문제입니다.
또 한 가지 우리나라가 다른 나라에 비해서 직장가입자의 피부양자가 많은 것으로 나타나고 있습니다. 이 말은 사학연금이나 국민연금 소득자 중 몇 백만 원씩 연금소득이 있더라도, 자식 중 직장근로자가 있으면 보험료 기여 없이 혜택을 받는 것입니다.
즉, 소득이 높은 데도 피부양자가 되는 것입니다. 이러한 사람들은 점진적으로 보험가입자로 전환해 피부양자 문제를 해결해야 할 것 같습니다.
전체 보험 재정의 5/6 정도는 국민이 직접 보험료로 부담하고 있고, 나머지 1/6은 일반 예산으로 지원하고 있는데, 최근 보험 재정이 급속도로 늘어나고 있습니다.
2001년 13조 원이었던 전체 재정 규모가, 지난해 39조 원에 육박하고 있습니다. 불과 10년 사이에 3배 가까운 재정 규모가 확대된 것인데, 향후 어떻게 될 것인지에 대한 관심도 높습니다. 이러한 연구를 토대로 추정해 보면, 2020년 80조 원이 넘을 것이라는 게 대체적인 견해입니다. 지금보다 최소 2배 이상 재정 규모가 확대된다는 것인데, 국민들이 과연 그때도 부담할 수 있겠는지 의문이 제기되고 있습니다. 더욱이 저출산·고령화 국가로 갈수록 생산가능 활동인구는 줄어들게 되기 때문입니다. 그런 측면에서 재정 문제를 무엇보다도 우선적으로 고민해야 할 것 같습니다. 재정이 급속도로 늘어간다는 것은 이미 예측된 사실이고, 어떻게 충당하고 지출하는 것이 합리한 것인지에 대한 초점을 맞출 필요가 있습니다.
지출이 늘어나는 원인으로 고령화가 가장 중요하게 영향을 미치는 것 같고, 소득 수준이 늘어나면 국민의 의료에 대한 관심이 계속 확대되고 병원을 가는 횟수가 잦아집니다. 그래서 전체 재정 규모 지출이 늘어나는 것인데, 고령화는 막을 수 있는 방법이 없습니다. 소득이 증가하는 것도 막을 필요가 없습니다.
일정 부분 의료 재정 규모가 늘어나는 것은 피할 수 없는데, 불가항력적인 부분을 빼고 ‘남은 부분은 어떻게 할 수 있는 방법이 없는 것 아닌가’라는 데 초점을 맞출 필요가 있습니다.
그런 차원에서 몇 가지 말씀드리면, ‘진료비지불제도’라는 게 있는데 전문적인 부분이 되겠습니다만, 행위별수가제라는 게 있습니다. 병원에 갔을 때 의료공급자(의사)가 제공하는 모든 행위단위 하나하나가 별도의 가격으로 보상되는 방식인데, 이미 서구에서는 ‘이런 방식으로는 재정이 감당이 어렵다’해서 1년으로 묶어 총액 규모로 설정해서 배분하는 방식으로 바뀐 지 오래됐습니다. EU에 가입돼 있는 32개국 중 30개국이 이 제도를 시행하고 있습니다. 우리나라도 서비스를 제공하는 공급자와 수용하는 가입자가 있지 않습니까? 지금이 공감대를 모아 ‘진료비 지불방식을 어떻게 할 것’인지에 대한 구체적인 고민을 할 때라고 생각합니다.
의료기기, 약재 등도 다른 나라에 비해서는 상대적으로 필요 이상 많이 소비하는 것으로 나타나고 있습니다.
예를 들어 MRI, PET 등이 대표적인 고가의료장비인데, 수십억~수백억 원하는 장비를 세계에서 우리나라가 가장 많이 보유하고 있습니다. 그러니까 병원에 갔을 때 보험이 아닌 별도로 개인이 100% 부담해 수입원이 되기 때문에 많이 보유하고 있는 문제도 있습니다. 궁극적으로는 국민의 부담이기에 더 효율적이고 합리적으로 갈 것인지에 대한 논의가 필요할 것 같습니다.
저소득층의 일부 보험료 측면에서 배려하는 부분이 있습니다. 급여 측면에서도 1년 동안 의료비 본인부담 상한선을 정해 놓고 소득 수준에 따라서 200~400만 원으로 적용하고 있습니다. 우리나라 국민의 20%에 해당되는 분들은 보험료 지출 상한선을 200만 원으로 정하고 있습니다.
현재 보험료를 6개월 이상 체납하고 있으면 의료 이용의 제한이 따릅니다. 그런데 6개월 이상 보험료를 체납하고 있는 가구가 전국적으로 160만 가구에 이릅니다. 이들은 아플 때도 의료서비스를 이용하는 데 상당히 어려움이 있습니다. 그래서 이들을 위한 대책 마련이 필요합니다. 시간이 지나면 보험료 결손처분 등으로 의료서비스를 이용하는 데 어려움이 없도록 하고 있지만, 보다 근원적인 해결방안이 필요할 것이라고 봅니다. 대부분 부담능력이 안 돼서 못 내는 것이기 때문에 보험료를 획기적으로 낮추거나, 보험료를 면제해 주는 등의 방향으로 가야하지 않을까 합니다.